Logo
sekretariat@zozgiz.pl

Zasady Korzystanian ze Świadczeń

Data utworzenia: 07-11-2012

Zasady korzystanie ze świadczenia opieki zdrowotnej

finansowane ze środków publicznych

 

 

Na podstawie Vademecum NFZ 2012

 

 

Informacje podstawowe

Prawo do świadczeń

 Przynależność do oddziału NFZ

Potwierdzenie prawa do świadczeń

 

 

Informacje podstawowe

 

Prawo do ochrony zdrowia oraz prawo do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanej ze środków publicznych to podstawowe prawa zagwarantowane w Konstytucji Rzeczypospolitej Polskiej.

Odpowiedzialność za zapewnienie obywatelom równego dostępu do świadczeń opieki zdrowotnej

finansowanej ze środków publicznych spada na władze publiczne.

 Warunki i zakres udzielenia wspomnianych świadczeń oraz zadania władz publicznych w zakresie zapewnienia dostępu do nich określa  :

 

Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. (Dz.U. z 2008 r. Nr 164, poz 1027 z późn. zm.)

 

W Ustawie zdefiniowane są także zasady i tryb finansowania świadczeń oraz zasady ubezpieczenia zdrowotnego, którego podstawą jest solidaryzm społeczny.

Oznacza to, że każdy ubezpieczony ( świadczeniobiorca ) , bez względu na to, jak wysoka jest składka, którą płaci, otrzymuje takie same świadczenia opieki zdrowotnej.

 

„Świadczeniobiorcy mają, na zasadach określonych w ustawie, prawo do świadczeń opieki zdrowotnej, których celem jest zachowanie zdrowia, zapobieganie chorobom i urazom, wczesne wykrywanie chorób, leczenie, pielęgnacja oraz zapobieganie niepełnosprawności

i jej ograniczanie” (art. 15. ust. 1. Ustawy).

 

W większości przypadków leczenie jest bezpłatne i pacjent nie ponosi żadnych opłat. Zdarza się jednak, że musi pokryć koszty niektórych świadczeń.

 

Niefinansowane przez NFZ są świadczenia, które nie znajdują się w wykazach świadczeń gwarantowanych określonych w rozporządzeniach ministra zdrowia ( informacje na ten temat znajdują się na stronie MZ www.mz.gov.pl  - koszyk świadczeń zdrowotnych ).

 

 Z poniesieniem kosztów przez pacjenta może wiązać się także wykupienie zleconych przez lekarza

leków, środków pomocniczych czy też przedmiotów ortopedycznych.

 

Dopłacić trzeba również do zakwaterowania i wyżywienia w sanatorium oraz zakładzie opiekuńczo-leczniczym. Pacjent może też zostać obciążony kosztami niektórych usług transportu sanitarnego.

 

Pacjent powinien się liczyć także z tym, że będzie musiał pokryć koszty wydania:

·                     orzeczenia o zdolności do prowadzenia pojazdów mechanicznych;

·                     orzeczenia i zaświadczenia lekarskiego wydawanego na życzenie świadczeniobiorcy, jeżeli nie jest związane z dalszym leczeniem, rehabilitacją, niezdolnością do pracy, kontynuowaniem nauki,

nauczycieli i studentów w zajęciach sportowych i w zorganizowanym wypoczynku;

·                     orzeczenia i zaświadczenia lekarskiego wydawanego na życzenie świadczeniobiorcy, jeżeli nie jest wydawane w celach pomocy społecznej, orzecznictwa o niepełnosprawności, uzyskania zasiłku pielęgnacyjnego, dodatku z tytułu urodzenia dziecka lub jednorazowej

zapomogi z tytułu urodzenia dziecka.

 

Koszty badania, wydania orzeczenia lub zaświadczenia, związanego z orzekaniem o niezdolności do pracy w celach rentowych lub ustaleniem uprawnień w ramach ubezpieczeń społecznych są finansowane przez podmiot, na którego zlecenie zostaje przeprowadzone badanie,wydane orzeczenie lub zaświadczenie.

 

Koszty badania, wydania orzeczenia lub zaświadczenia na zlecenie prokuratury lub sądu pokrywane są z budżetu państwa, jednak strony postępowania mogą zostać zobowiązane do ich pokrycia.

 

Prawo do świadczeń

 

Konstytucja gwarantuje każdemu prawo do ochrony zdrowia, jednak nie każdy ma prawo do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.

Zgodnie z Ustawą, prawo do leczenia i korzystania ze świadczeń na zasadach w niej określonych mają ubezpieczeni, czyli:

1. wszystkie osoby objęte powszechnym, obowiązkowym i dobrowolnym ubezpieczeniem zdrowotnym w Narodowym Funduszu Zdrowia;

2. zgłoszeni do ubezpieczenia członkowie rodziny osoby ubezpieczonej:

- dzieci własne, dzieci małżonka, dzieci przysposobione, wnuki, dzieci obce, dla których ustanowiono opiekę lub dzieci obce w ramach rodziny zastępczej – do ukończenia przez nie 18. roku życia.

Jeśli dziecko kontynuuje naukę po ukończeniu 18 lat, może być zgłoszone do ubezpieczenia jako członek rodziny, nie dłużej jednak niż do ukończenia 26. roku życia. Po tym czasie, o ile nie

jest ubezpieczone z żadnego innego tytułu, powinno powiadomić szkołę lub uczelnię, która będzie zobowiązana zgłosić je do ubezpieczenia w NFZ. Dzieci posiadające orzeczenie o znacznym stopniu

niepełnosprawności lub inne traktowane na równi mogą być zgłaszane do ubezpieczenia bez ograniczenia wieku.

- małżonkowie – mąż, żona (ale nie konkubenci).

- krewni wstępni (rodzice, dziadkowie) pozostający z ubezpieczonym we wspólnym gospodarstwie domowym;

Każda osoba ubezpieczona ma obowiązek zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego członków rodziny, jeśli nie mają oni innego tytułu do ubezpieczenia.

oraz:

3. osoby nieubezpieczone (posiadające obywatelstwo polskie i zamieszkujące na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej):

4. które spełniają kryterium dochodowe do otrzymywania świadczeń z pomocy społecznej i otrzymały decyzję np. wójta, burmistrza, (Kryteria dochodowe do otrzymywania świadczeń pomocy społecznej

obowiązujące w 2012 r. ; osoby samotnie gospodarujące – dochód do 477 zł; - osoby w rodzinie – dochód na osobę do 351 zł.)

5. dzieci i młodzież – do ukończenia 18. roku życia,

6  kobiety w okresie ciąży i połogu – do 42. dnia po porodzie;

7  osoby bezrobotne zarejestrowane w urzędzie pracy – podlegają obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego niezależnie od tego, czy posiadają status członka rodziny;

8 osoby uprawnione do świadczeń na podstawie przepisów o koordynacji

– ubezpieczone w innym niż Polska państwie członkowskim Unii Europejskiej lub Europejskiego Porozumienia o Wolnym Handlu  (EFTA), przebywające na terenie RP.

 

Poza wymienionymi, do świadczeń mają również prawo następujące osoby:

 

9  które były narażone na zakażenie poprzez kontakt z osobami zakażonymi lub materiałem zakaźnym – w zakresie badań w kierunku błonicy, cholery, czerwonki, duru brzusznego, durów rzekomych A, B

i C, nagminnego porażenia dziecięcego;

10 uzależnione od alkoholu – w zakresie leczenia odwykowego;

11 uzależnione od narkotyków;

12 z zaburzeniami psychicznymi – w zakresie psychiatrycznej opieki zdrowotnej;

13 pozbawione wolności;

14 cudzoziemcy umieszczeni w strzeżonym ośrodku lub przebywający w areszcie w celu wydalenia;

15 posiadacze Karty Polaka, w zakresie korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej w stanach nagłych, chyba że umowa międzynarodowa, w której RP jest stroną, przewiduje zasady bardziej korzystne.

 

Przynależność do oddziału NFZ

 

 

Każdy pacjent korzystający ze świadczeń zdrowotnych finansowanych ze środków publicznych jest przyporządkowany do oddziału wojewódzkiego NFZ. Przynależność do konkretnego oddziału zależy od miejsca zamieszkania i zgłoszenia.

Czasowa zmiana miejsca pobytu nie pociąga za sobą konieczności jednoczesnej zmiany oddziału Funduszu. Jeżeli jednak osoba zmieniająca miejsce zamieszkania na stałe, powinna powiadomić o tym płatnika składki, który dokona stosownej zmiany.

 

Płatnikami składek są m.in.:

» dla rolników i ich domowników – KRUS,

» dla pracowników – pracodawca,

» dla bezrobotnych – urząd pracy,

» dla emerytów i rencistów – najczęściej ZUS lub KRUS,

» dla uczniów i studentów, którzy:

- nie są nie są zgłoszeni jako członkowie rodziny lub,

- nie podlegają ubezpieczeniu z innego tytułu i ukończyli 26 lat,

szkoła lub uczelnia wyższa.

 

Wymienione instytucje zgłaszają do ubezpieczenia zdrowotnego osoby podlegające obowiązkowemu ubezpieczeniu zdrowotnemu oraz członków ich rodzin.

 

Osoby, które na przykład:

» prowadzą pozarolniczą działalność gospodarczą,

» ubezpieczyły się dobrowolnie,

» są uprawnione do świadczeń alimentacyjnych na podstawie ugody

sądowej lub prawomocnego orzeczenia sądu,

zgłaszają się do ubezpieczenia zdrowotnego samodzielnie. Wszelkich zgłoszeń oraz aktualizacji dokonują w ZUS.

 

Dane dotyczące zgłoszeń oraz składki na ubezpieczenie zdrowotne instytucje ZUS i KRUS przekazują do Narodowego Funduszu Zdrowia.

 

Potwierdzenie prawa do świadczeń i ważność dokumentu

 

Osoba, która zamierza skorzystać ze świadczeń opieki zdrowotnej u świadczeniodawców, którzy mają podpisaną umowę z NFZ, ma obowiązek przedstawić potwierdzenie prawa do ich uzyskania.

Obowiązek ten nie dotyczy dzieci do 6. miesiąca życia, które nie zostały zgłoszone do ubezpieczenia zdrowotnego.

Do czasu wydania Karty Ubezpieczenia Zdrowotnego dokumentem potwierdzającym prawo do świadczeń jest każdy dokument, który potwierdza uprawnienia do świadczeń opieki zdrowotnej (także karta elektroniczna), w szczególności dokument potwierdzający opłacanie składek na ubezpieczenie zdrowotne, np.:

·                     dla osoby zatrudnionej na podstawie umowy o pracę

- druk zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego oraz aktualnie potwierdzony raport miesięczny ZUS RMUA wydawany przez pracodawcę (nie dotyczy osób na urlopie bezpłatnym powyżej 30 dni);

- aktualne zaświadczenie z zakładu pracy lub podstemplowana legitymacja ubezpieczeniowa (od 1 stycznia 2010 roku ZUS nie wydaje już legitymacji ubezpieczeniowych.

·                     dla osoby prowadzącej działalność gospodarczą

- druk zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego oraz aktualny dowód wpłaty składki na bezpieczenie zdrowotne;

·                     dla osoby ubezpieczonej w KRUS

- dokument określający zobowiązanie z tytułu składek wystawiony przez KRUS na rolnika lub domownika podlegającego obowiązkowemu ubezpieczeniu społecznemu rolników, na którym ta osoba została wskazana;

» zaświadczenie;

» podstemplowana przez KRUS legitymacja;

» decyzja o podleganiu ubezpieczeniu społecznemu rolników

» dowód wpłaty składki w przypadku prowadzenia działów specjalnych

produkcji rolnej;

·                     dla emerytów i rencistów

- legitymacja emeryta lub rencisty.

W przypadku legitymacji wydanej przez ZUS numer legitymacji powinien zawierać oznaczenie oddziału NFZ.

- zaświadczenie z ZUS lub KRUS (WBA, ZER MSWiA);

-  aktualny odcinek emerytury lub renty;

- dokument potwierdzający kwotę przekazanej emerytury lub renty, w tym w szczególności odcinek przekazu lub wyciąg (art. 240 ust. 2 Ustawy);

·                     dla osoby bezrobotnej

- aktualne zaświadczenie z urzędu pracy o zgłoszeniu do ubezpieczenia zdrowotnego;

·                     dla osoby ubezpieczonej dobrowolnie

- umowa zawarta z NFZ i dokument ZUS potwierdzający zgłoszenie do ubezpieczenia zdrowotnego wraz z aktualnym dowodem opłacenia składki zdrowotnej;

·                     dla członka rodziny osoby ubezpieczonej

- dowód opłacenia składki zdrowotnej przez osobę, która zgłosiła członków rodziny do ubezpieczenia zdrowotnego wraz z kserokopią zgłoszenia (druki: ZUS RMUA + druk ZUS ZCNA jeżeli zgłoszenie

nastąpiło po 1 lipca 2008 r. (ZUS ZCZA jeżeli zgłoszenie nastąpiło przed dniem 1 lipca 2008 r.);

- aktualne zaświadczenie wydane przez pracodawcę;

- zaświadczenie z KRUS o ubezpieczeniu członków rodziny;

- legitymacja rodzinna z wpisanymi danymi członków rodziny wraz z aktualną datą i pieczątką zakładu pracy lub ZUS;

- legitymacja emeryta/rencisty z wpisanymi członkami rodziny podlegającymi ubezpieczeniu, potwierdzająca dokonanie zgłoszenia w dniu 1 stycznia 1999 r. lub później, wraz z aktualnym odcinkiem wypłaty świadczenia – dotyczy tylko KRUS;

-w przypadku dzieci uczących się – pomiędzy 18. a 26. rokiem życia – dodatkowo należy przedstawić dokument potwierdzający fakt kontynuacji nauki – np. legitymację szkolną/studencką lub dokument

potwierdzający znaczny stopień niepełnosprawności;

- w przypadku studentów po ukończeniu 26. roku życia – zgłoszenie do ubezpieczenia przez uczelnię (druk ZUS ZZA) oraz legitymacja studencka lub doktorancka;

 

Dzieci i młodzież do ukończenia 18. roku życia, posiadające obywatelstwo polskie (potwierdzone np. dowodami osobistymi obojga rodziców), mają zagwarantowane prawo do świadczeń !

Nie są odsyłane z powodu braku dowodu ubezpieczenia, nawet jeżeli ubezpieczony rodzic nie dokonał zgłoszenia dziecka do ubezpieczenia – mimo ustawowego obowiązku.

 

·                     dla osoby nieubezpieczonej, spełniającej kryterium dochodowe uprawniające do otrzymywania świadczeń z pomocy społecznej

-decyzja wójta (burmistrza, prezydenta) gminy właściwej ze względu na miejsce zamieszkania tej osoby;

·                     dla osoby ubezpieczonej w innym niż Polska państwie członkowskim Unii Europejskiej lub Europejskiego Porozumienia o Wolnym Handlu

-  poświadczenie wydane przez NFZ – w przypadku zamieszkiwania na terenie RP;

- karta EKUZ (lub certyfikat ją zastępujący) wydana przez inny niż Polska kraj członkowski UE lub EFTA – w przypadku pobytu na terenie RP;

·                     dla osoby przebywającej na zasiłku chorobowym lub wypadkowym po wygaśnięciu ubezpieczenia zdrowotnego

- zaświadczenia z ZUS informujące o wypłacie zasiłku. Takie osoby mają prawo do świadczeń do ostatniego dnia zwolnienia;

 

W przypadku braku dokumentu potwierdzającego prawo do świadczeń, pacjent, który je posiada może złożyć oświadczenie o zgłoszeniu do ubezpieczenia zdrowotnego, które powinno zawierać:

» imię i nazwisko,

» datę urodzenia,

» PESEL,

» nazwę instytucji, która zgłosiła pacjenta do ubezpieczenia,

» nazwę oddziału NFZ, do którego pacjent został zgłoszony.

 

Jeżeli pacjent przebywający w szpitalu nie posiada aktualnego zaświadczenia potwierdzającego prawo do świadczeń, może taki dokument przedstawić w innym czasie:

- nie później niż w terminie 30 dni od dnia przyjęcia,

- lub terminie 7 dni od dnia zakończenia udzielania świadczenia.

 

Niedostarczenie dokumentu w wyżej wymienionych terminach może skutkować obciążeniem pacjenta kosztami udzielonego świadczenia.