Logo
sekretariat@zozgiz.pl

Skierowanie i Prawo Wyboru

Data utworzenia: 07-11-2012

Zasady korzystanie ze świadczenia opieki zdrowotnej

finansowane ze środków publicznych

 

 

Na podstawie Vademecum NFZ 2012

 

 

Rejestracja  i Skierowanie

Listy oczekujących Limity Prawo wyboru

 

 

Rejestracja i Skierowanie

 

Każdy świadczeniodawca ( wykonawca usług ) udzielający świadczeń w ramach umowy z Funduszem musi umieścić na zewnątrz budynku, w którym udzielane są świadczenia, tablicę informacyjną z logo NFZ i nazwą świadczeniodawcy .

Taka tablica jest znakiem dla pacjenta, że w tym miejscu może skorzystać ze świadczeń w ramach ubezpieczenia w NFZ.

Takie informacje są rozmieszczone na budynkach na terenie miasta Giżycka, w tym na budynkach zajmowanych przez SP ZOZ w Giżycku.

 

Aby zarejestrować się u świadczeniodawcy pacjent może zgłosić się do rejestracji :

» osobiście,

» telefonicznie,

» za pośrednictwem osoby trzeciej,

 

Przy udzielaniu świadczeń nie obowiązuje rejonizacja.

 

Podczas rejestracji pacjent otrzymuje informację o dacie i godzinie wizyty.

 

 

Wykaz poradni przyjmujących chorych w ramach ubezpieczenia wraz z czasem oczekiwania dostępny jest na stronach internetowych oraz pod numerami informacyjnymi oddziałów wojewódzkich NFZ

www.nfz-olsztyn.pl

 

Gdy pacjent jest objęty stałym leczeniem specjalistycznym z przyczyny określonej w skierowaniu, termin wizyty kontrolnej jest ustalany podczas bieżącej wizyty u lekarza.

 Realizacja tej wizyty i kolejnych, odbywa się na zawsze podstawie skierowania, które stanowiło podstawę pierwszorazowej porady specjalistycznej.

Dotyczy to wszystkich kolejnych porad specjalistycznych udzielonych pacjentowi z przyczyny wskazanej w skierowaniu, zarówno w danym roku kalendarzowym jak i latach następnych.

 

Skierowanie

 

Zgłaszając się do wybranego świadczeniodawcy pacjent powinien przedstawić – oprócz potwierdzenia prawa do świadczeń – ważne skierowanie. Jest ono dokumentem wymaganym przy dostępie do

badań diagnostycznych oraz świadczeń realizowanych w ramach :

» ambulatoryjnej opieki specjalistycznej,

» leczenia szpitalnego,

» leczenia uzdrowiskowego,

» rehabilitacji leczniczej,

» opieki nad przewlekle chorymi.

 

Skierowaniem do lekarza specjalisty nie jest karta informacyjna z leczenia szpitalnego, izby przyjęć, czy szpitalnego oddziału ratunkowego. Jeżeli w karcie informacyjnej wskazana jest kontynuacja leczenia, skierowanie powinien wystawić lekarz prowadzący pacjenta.

 

Na podstawie jednego skierowania pacjent może się zarejestrować tylko w jednej placówce udzielającej świadczeń w danym zakresie.

Pacjenci wymagający większej niż jedna liczby porad specjalistycznych z danej przyczyny, przedstawiają skierowanie tylko przy pierwszorazowym zgłoszeniu się do wybranej poradni specjalistycznej.

 

Skierowanie nie jest potrzebne do następujących lekarzy specjalistów:

» dermatologa,

» ginekologa i położnika,

» okulisty,

» onkologa,

» psychiatry,

» wenerologa,

» dentysty.

 

Skierowanie nie jest wymagane w stanach nagłego zagrożenia zdrowia lub życia!

 

Skierowania nie muszą także przedstawiać następujące osoby korzystające z ambulatoryjnej opieki specjalistycznej:

» inwalidzi wojenni,

» osoby represjonowane,

» kombatanci,

» niewidome cywilne ofiary działań wojennych,

» chorzy na gruźlicę,

» zakażeni wirusem HIV,

» w zakresie badań dawców narządów,

» uzależnieni od alkoholu, środków odurzających i substancji psychotropowych – w zakresie lecznictwa odwykowego,

» uprawnieni (żołnierze lub pracownicy) – w zakresie leczenia urazów lub chorób nabytych w czasie wykonywania zadań poza granicami państwa.

 

Skierowanie wystawia:

» na badania diagnostyczne, na świadczenia w ramach ambulatoryjnej opieki specjalistycznej, na leczenie

uzdrowiskowe, na rehabilitację leczniczą, opiekę długoterminową – lekarz POZ lub inny lekarz udzielający świadczeń w ramach ważnej umowy z NFZ.

 

» na badania diagnostyczne kosztochłonne (np. tomografia komputerowa, rezonans magnetyczny) – lekarz będący lekarzem ubezpieczenia zdrowotnego w poradni, która zawarła umowę z Funduszem na ambulatoryjną opiekę specjalistyczną, rehabilitację lub psychiatrię, prowadzący leczenie pacjenta

i stwierdzający potrzebę wykonania danego badania(w przypadkach uzasadnionych medycznie);

Lekarz POZ, w ramach badań kosztochłonnych, może kierować chorych jedynie na kolonoskopię i gastroskopię. Skierowania na inne badania (np. tomografię lub rezonans) wystawiane są przez lekarzy specjalistów

 

»na leczenie szpitalne – każdy lekarz. Nie musi być to lekarz ubezpieczenia zdrowotnego!

 

» na leczenie uzdrowiskowe – lekarz ubezpieczenia zdrowotnego;

» na transport sanitarny – zlecenie wystawia lekarz\felczer ubezpieczenia zdrowotnego;

» na transport sanitarny w POZ – zlecenie wystawia lekarz podstawowej opieki zdrowotnej.

» na realizację zleceń pozostających w zakresie zadań pielęgniarki POZ – zlecenie wystawia lekarz podstawowej opieki zdrowotnej i inni lekarze ubezpieczenia zdrowotnego.

 

Świadczenia udzielone pacjentowi bez skierowania – poza wymienionymi przypadkami – nie są

finansowane przez Narodowy Fundusz Zdrowia, a ich koszty mogą obciążyć pacjenta.

 

Ważność skierowania

 

Zazwyczaj skierowanie jest ważne dopóty, dopóki istnieją przesłanki wskazujące na potrzebę podjęcia działań diagnostycznych lub terapeutycznych. Zachowuje ono swoją ważność do czasu realizacji,

np. poprzez ustalenie terminu przyjęcia pacjenta do szpitala.

Po objęciu pacjenta opieką danej poradni, skierowanie ważne jest tak długo, jak długo utrzymuje się problem zdrowotny będący przyczyną wydania skierowania i jak długo lekarz specjalista prowadzący pacjenta wyznacza terminy kolejnych wizyt.

 

Wyjątkami są:

» skierowanie na leczenie uzdrowiskowe, które jest ważne 18 miesięcy, licząc od dnia jego wystawienia;

» skierowanie na rehabilitację leczniczą, które traci ważność, jeżeli nie zostanie zarejestrowane w zakładzie rehabilitacji w terminie 30 dni od daty wystawienia;

» skierowanie do szpitala psychiatrycznego, którego ważność wygasa po upływie 14 dni .

 

Listy oczekujących, Limity, Prawo wyboru  .

 

Prowadzenie list oczekujących jest obowiązkiem ustawowym i ma na celu zapewnienie pacjentom równego, sprawiedliwego, i przejrzystego dostępu do świadczeń medycznych.

Świadczenia zdrowotne są udzielane według kolejności zgłoszeń w dniach i godzinach pracy świadczeniodawcy, zgodnie z harmonogramem jego pracy. Jeżeli świadczenia nie mogą być udzielone w dniu zgłoszenia wskazywany jest pacjentowi inny termin ich wykonania i umieszcza się

go na tzw. liście oczekujących.

 

Prawo do korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej poza kolejnością mają:

» pacjenci w stanie nagłym,

» osoby, które posiadają tytuł Zasłużonego Honorowego Dawcy Krwi

lub Zasłużonego Dawcy Przeszczepu,

» inwalidzi wojenni i wojskowi,

» kombatanci (także osoby represjonowane),

» uprawnieni żołnierze i pracownicy, w zakresie leczenia urazów  chorób nabytych podczas wykonywania zadań poza granicami państwa. Pacjenci objęci kontynuacją leczenia nie są umieszczani na listach oczekujących.

Lekarz kierujący pacjenta do dalszego leczenia specjalistycznego kwalifikuje go do jednej z dwóch kategorii medycznych:

» przypadek pilny – pacjent, który wymaga pilnego udzielenia świadczenia ze względu na dynamikę procesu chorobowego i możliwość szybkiego pogorszenia stanu zdrowia lub znaczącego

zmniejszenia szans na powrót do zdrowia;

» przypadek stabilny – pacjent, który nie znajduje się w stanie nagłym i nie został zakwalifikowany jako przypadek pilny.

 

Lekarz przyjmujący pacjenta w szpitalu potwierdza kategorię medyczną wskazaną na skierowaniu (lub sam kwalifikuje go do odpowiedniej kategorii). Określona kategoria ma wpływ na termin realizacji

świadczenia.

W przypadku gdy pacjent nie może stawić się w poradni lub gdy zrezygnował ze świadczenia opieki zdrowotnej jest obowiązany niezwłocznie powiadomić o tym świadczeniodawcę.

 

Na podstawie jednego skierowania, pacjent może wpisać się wyłącznie na jedną listę oczekujących!

 

Informacje o liczbie oczekujących i średnim czasie oczekiwania, w podziale na przypadki pilne oraz przypadki stabilne są publikowane przez oddziały i centralę Funduszu na stronach internetowych.

 

SP ZOZ przygotowuje dla potencjalnych pacjentów możliwość zapisów do szpitala na zabiegi planowe oraz do pracowni diagnostycznych poprzez internet.

 

Limity

 

NFZ jest płatnikiem finansującym działalność medyczną. Ustala corocznie plany finansowe każdej jednostce służby zdrowia w każdym z rodzajów świadczeń n.p : poradnia , oddział szpitalny.

Ustalane są również przez NFZ zasady kodowania usług i ich wycena w punktach o wyznaczonej cenie za punkt.

Plan finansowy jest ustalany na każdy miesiąc danego roku z określoną miesięczną sumą punktów do wykonania , która przemnożona przez cenę daje wartość maksymalnego zobowiązania NFZ na dany miesiąc i w konsekwencji na cały rok.

Z zasad kalkulacji planu finansowego NFZ wynika na ilu pacjentów ustalono maksymalne miesięczne finansowanie.

np.

- przyjmuje się średnią wycenę usług w poradniach specjalistycznych na  5,16 pkt.  pkt. przy średniej cenie 9,13 zł  i przy założeniu przyjmowania 4 pacjentów w ciągu godziny ( 15 min na pacjenta ).

Niemożliwe jest większe pozyskanie wartości planu finansowego poprzez skrócenie  przeciętnego czasu na jednego pacjenta np. do 5 min. Zwiększenie wartości planu finansowego możliwe jest jedynie poprzez zwiększenie ogólnego czasu pracy poradni ( o ile NFZ posiada dodatkowe środki finansowe ).

- średnia wycena usług w oddziałach szpitalnych wynosi 40,62 pkt. przy cenie za pkt. 52 zł .

 

Ilość pacjentów przyjętych ponad ustalony miesięczny ( roczny) plan jest „ nadwykonaniem „ przekraczającym  maksymalne zobowiązanie NFZ.

Dochodzenie zapłaty za „nadwykonania” możliwe jest po zakończonym roku na drodze postępowania sądowego.

     

Prawo wyboru

Każdy pacjent korzystający ze świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych ma prawo wyboru:

» w ramach podstawowej opieki zdrowotnej – lekarza, pielęgniarki i położnej;

» w ramach ambulatoryjnej opieki specjalistycznej – lekarza specjalisty spośród wszystkich lekarzy przyjmujących w poradniach specjalistycznych, które mają umowę z NFZ. Wybór placówki

medycznej realizującej świadczenia w ramach kontraktu z NFZ jest dowolny;

» w ramach leczenia stomatologicznego – lekarza dentysty spośród wszystkich lekarzy przyjmujących w poradniach, które mają umowę z NFZ;

» w ramach leczenia szpitalnego – dowolnego szpitala, posiadającego umowę z NFZ, na terenie całej Polski.