Logo
sekretariat@zozgiz.pl

Informacje o Świadczeniach

Data utworzenia: 07-11-2012

Zasady korzystanie ze świadczenia opieki zdrowotnej

finansowane ze środków publicznych

 

 

Na podstawie Vademecum NFZ 2012

 

 

Wybrane informacje o świadczeniach

Podstawowa opieka zdrowotna (POZ)

Ambulatoryjna opieka specjalistyczna

Leczenie szpitalne

Transport sanitarny

 

 

Wybrane informacje o świadczeniach

 

Podstawowa opieka zdrowotna (POZ)

 

Świadczenia w POZ udzielane są osobom, które dokonały wyboru lekarza, pielęgniarki, położnej POZ.

Realizowane są najczęściej w warunkach ambulatoryjnych (w gabinecie, poradni lub przychodni), ale w przypadkach uzasadnionych medycznie, także w domu pacjenta lub w domu pomocy społecznej.

 

Świadczenia POZ udzielane są w dni powszednie, od poniedziałku do p i ą t k u , z wyłączeniem dni ustawowo wolnych od pracy w godz 8-18.

W celu skorzystania z porad w ramach podstawowej opieki zdrowotnej pacjent powinien dokonać wyboru lekarza, pielęgniarki i/lub położnej. Pacjent ma prawo do bezpłatnego wyboru podstawowej opieki zdrowotnej nie częściej niż dwa razy w roku. Wyboru lub zmiany dokonuje się bezpośrednio u świadczeniodawcy w przychodni i nie trzeba tego faktu potwierdzać w oddziale Funduszu.

W przypadku każdej kolejnej, nieuzasadnionej zmiany należy wnieść opłatę w wysokości 80 złotych.

Opłatę należy uiścić na konto właściwego oddziału NFZ.

Podczas pobytu poza miejscem zamieszkania, np. na wakacjach, w delegacji, u rodziny, pacjent ma prawo do podstawowej opieki zdrowotnej w sytuacji nagłego zachorowania lub nagłego pogorszenia

stanu zdrowia.

Wyboru dokonuje się w imieniu własnym. W imieniu innej osoby deklaracje mogą złożyć pełnoletni opiekunowie lub opiekunowie prawni niepełnoletnich dzieci, bądź innych osób, dla których ustanowiony został opiekun.

Deklarację wyboru składa się do konkretnej osoby udzielającej świadczeń:

imiennie do lekarza, pielęgniarki czy położnej. Przy wypełnieniu deklaracji wyboru osoba wypełniająca powinna otrzymać do wglądu instrukcję.

Pacjent może złożyć w jednym miejscu deklarację do lekarza, a w innym do pielęgniarki czy położnej, powinien jednak rozważyć praktyczne skutki takiego wyboru.

 

Deklaracje wyboru złożone przed dniem 1 października 2004 r., w tym wspólne dla lekarza, pielęgniarki, położnej POZ, zachowują ważność.

 

Jeżeli dziecko do 6. miesiąca życia nie ma nadanego numeru PESEL, może być zapisane na listę lekarza/pielęgniarki/położnej POZ na podstawie dowodu ubezpieczenia rodzica lub opiekuna prawnego. Po nadaniu dziecku numeru PESEL, najpóźniej po ukończeniu przez nie 6. miesiąca

życia, rodzic powinien złożyć ponowną deklarację, ponieważ po tym czasie system informatyczny NFZ zaznaczy deklarację dziecka jako nieaktywną.

Limity osób objętych opieką

Liczba osób objętych opieką jednego lekarza POZ nie powinna

przekroczyć 2750 osób.

Liczba osób objętych opieką przez jedną pielęgniarkę POZ nie powinna

przekroczyć 2750 osób.

Liczba osób objętych przez jedną położną POZ nie powinna przekroczyć

6600 osób (dziewczęta i kobiety oraz noworodki i niemowlęta obojga płci

do ukończenia drugiego miesiąca życia).

 

 

Lekarz POZ

·                     kieruje na badania laboratoryjne

Wykaz badań diagnostycznych, które płaci lekarz POZ, jest ściśle określony.

Wszystkie badania wykonywane są na zlecenie lekarza. Jeżeli w wyniku udzielonej porady zachodzi konieczność ich wykonania, lekarz wskazuje pacjentowi laboratorium, w którym zostaną one wykonane.

·                     kieruje na niektóre kosztowne badania diagnostyczne

Lekarz POZ może kierować chorych, którzy są pod jego opieką, jedynie na kolonoskopię i gastroskopię.

Skierowanie na te badania musi wynikać z procesu leczenia i diagnostyki prowadzonego przez lekarza POZ.

Na pozostałe badania, takie jak np. tomografia lub rezonans magnetyczny, kierować mogą jedynie lekarze specjaliści.

·                     kieruje pacjenta do lekarza specjalisty lub do szpitala

Lekarz POZ kierując pacjenta lekarza specjalisty lub do szpitala zobowiązany jest do wykonania i dołączenia do skierowania wyników niezbędnych badań diagnostycznych zgodnie z rozpoznanym schorzeniem, aktualną wiedzą i praktyką medyczną, w celu potwierdzenia wstępnego rozpoznania.

·                     wypisuje recepty według zalecenia lekarza specjalisty

Lekarz POZ może wystawić pacjentowi receptę na leki, które zastosował lekarz w poradni specjalistycznej, jeżeli otrzyma wydaną przez lekarza specjalistę informację – o rozpoznaniu, sposobie leczenia, rokowaniu, ordynowanych lekach (w tym o okresie ich stosowania i dawkowania).

·                     kieruje na zabiegi w gabinecie zabiegowym i w domu pacjenta

W gabinecie zabiegowym wykonywane są zabiegi oraz procedury pozostające w kompetencjach lekarza POZ i wymagające jego udziału, związane bezpośrednio z udzielaną poradą lekarską.

W sytuacji uzasadnionej stanem zdrowia pacjenta, zabiegi mogą być wykonywane także w domu pacjenta. Jeśli jakieś zlecenie ma wykonać pielęgniarka, lekarz wydaje skierowanie do tej pielęgniarki, do której pacjent jest zadeklarowany.

·                     kieruje na rehabilitację

Lekarz POZ może wystawić pacjentowi skierowanie na zabiegi fizjoterapeutyczne wykonywane w poradni rehabilitacyjnej lub w domu pacjenta. Wyjątkiem są skierowania na zabiegi fizjoterapeutyczne

związane z leczeniem wad postawy oraz dysfunkcją narządu ruchu, których przyczyną są te wady. W takich przypadkach lekarz POZ wystawia skierowanie do poradni rehabilitacyjnej lub ortopedycznej.

 

Skierowanie na zabiegi fizjoterapeutyczne należy zarejestrować we właściwej placówce w ciągu 30 dni od daty wystawienia, w innym przypadku starci ono swoją ważność. Lekarz POZ ma obowiązek

poinformować pacjenta o konieczności rejestracji skierowania w wymaganym terminie.

 

·                     kieruje na leczenie uzdrowiskowe

Wystawiając skierowanie na leczenie uzdrowiskowe lekarz POZ bierze pod uwagę aktualny stan zdrowia pacjenta, wskazania i ewentualne przeciwwskazania. Skierowanie przesyłane jest do oddziału NFZ.

·                     wydaje zlecenie na transport sanitarny

Lekarz POZ podejmuje decyzję o konieczności zapewnienia pacjentowi transportu sanitarnego. On też ocenia, czy transport będzie bezpłatny, częściowo lub całkowicie odpłatny. Informacja o odpłatności powinna zostać odnotowana przez lekarza na zleceniu

 

Pielęgniarka POZ

Pielęgniarka POZ wykonuje zabiegi na podstawie skierowań i zleceń od lekarzy pracujących w ramach umowy z NFZ.

Opieką pielęgniarki poz realizowaną w warunkach domowych mogą być objęte zadeklarowane do pielęgniarki POZ osoby w każdym wieku, u których występuje ograniczenie sprawności psychofi zycznej w wyniku choroby. Opieka pielęgniarska sprawowana jest w dni powszednie, od

poniedziałku do piątku, w godzinach pomiędzy 8.00 a 18.00, w terminach uzgodnionych z pacjentem. Świadczenia odbywają się zgodnie z ustalonym dla świadczeniobiorcy indywidualnym planem opieki.

Położna POZ

Sprawuje kompleksową pielęgnacyjną opiekę położniczą i ginekologiczną nad kobietą oraz opiekę neonatologiczną nad noworodkiem. Po porodzie położna opiekuje się noworodkiem

do ukończenia drugiego miesiąca życia oraz kobietą w okresie połogu, przeprowadzając w tym czasie 4 do 6 wizyt patronażowych.

 

Lekarz POZ finasowany jest stawką kapitacyjną na zapisanego pacjenta w wysokości 96 zł rocznie.

 

 

POZ – wieczorem, w nocy i w dni ustawowo wolne od pracy

 

Po godzinie 18.00 do 8.00 rano dnia następnego (całodobowo w dni ustawowo wolne od pracy) pacjent może skorzystać z opieki lekarskiej i pielęgniarskiej w ramach nocnej i świątecznej opieki zdrowotnej.

Świadczenia nocnej i świątecznej opieki lekarskiej są bezpłatne i udzielane bez skierowania.

Od marca 2011 r. świadczenia realizowane są w przychodni właściwej według miejsca zamieszkania pacjenta, jednak może on skorzystać z usług innej placówki.

Informację o tym, gdzie w danym rejonie sprawowana jest nocna i świąteczna opieka lekarska i pielęgniarska, pacjent może uzyskać u swojego lekarza POZ lub we właściwym oddziale wojewódzkim NFZ.

Dyżurujący w przychodni lekarz udziela porad:

» w warunkach ambulatoryjnych,

» telefonicznie,

» w przypadkach medycznie uzasadnionych – w domu pacjenta.

Pacjent może skorzystać z tej formy opieki opieki zdrowotnej w przypadku:

» nagłego zachorowania;

» nagłego pogorszenia stanu zdrowia, gdy nie ma objawów sugerujących bezpośrednie zagrożenie życia lub istotny uszczerbek zdrowia, a zastosowane środki domowe lub leki dostępne bez recepty nie przyniosły spodziewanej poprawy;

» gdy zachodzi obawa, że oczekiwanie na otwarcie przychodni może znacząco niekorzystnie wpłynąć na stan zdrowia.

Informacja o zasadach świadczenia opieki nocnej i świątecznej powinna być umieszczona w widocznym miejscu wewnątrz i na zewnątrz siedziby lekarza podstawowej opieki zdrowotnej.

Pacjentom przysługują także zabiegi pielęgniarskie w ramach porady udzielonej przez lekarza dyżurującego w POZ oraz zabiegi wynikające z ciągłości leczenia. Zabiegi te mogą być wykonywane przez pielęgniarkę w gabinecie zabiegowym lub w domu pacjenta.

 

W ramach nocnej i świątecznej opieki lekarskiej nie można uzyskać:

» wizyty kontrolnej w związku z wcześniej rozpoczętym leczeniem;

» recepty na stosowane stale leki w związku ze schorzeniem

przewlekłym;

» rutynowego zaświadczenia o stanie zdrowia;

Ambulatoryjna opieka specjalistyczna

Ambulatoryjna opieka specjalistyczna realizowana poprzez :

» świadczenia zabiegowe, czyli zabiegi medyczne, które były dostępne dotąd jedynie w szpitalach, a których wykonanie jest możliwe w gabinetach zabiegowych ;

» świadczenia zachowawcze, W ramach porad przeprowadzane są między innymi badania lekarskie, udzielane albo zlecane niezbędne świadczenia diagnostyczne i terapeutyczne, ordynowane są

konieczne leki.

Świadczenia zachowawcze obejmują trzy główne typy porad:

» pohospitalizacyjną,

» kompleksową

» specjalistyczną

Pacjenci przyjmowani są do poradni specjalistycznych na podstawie skierowania od lekarza POZ lub innego lekarza udzielającego świadczeń w ramach umowy z NFZ.

Poradnia specjalistyczna jest czynna nie krócej niż trzy razy w tygodniu po cztery godziny dziennie, w tym :

» co najmniej raz w tygodniu w godzinach przedpołudniowych między godziną 7.30 a 14.00,

» co najmniej raz w tygodniu w godzinach popołudniowych między godziną 14.00 a 20.00,

W przypadku nagłych zachorowań lub nagłego pogorszenia stanu zdrowia pacjenta świadczenie w poradni specjalistycznej winno być zrealizowane w trybie nagłym, czyli w dniu zgłoszenia. Decyzję

o przyjęciu pacjenta w trybie nagłym podejmuje lekarz.

 

 

Leczenie szpitalne

 

Jeżeli cel leczenia nie może być osiągnięty w trybie ambulatoryjnym, pacjent może zostać skierowany na dalsze leczenie w szpitalu. Pacjent ma prawo wyboru szpitala, który ma podpisaną umowę z NFZ.

Może wybrać dowolną placówkę na terenie całej Polski.

Do szpitala pacjent jest przyjmowany na podstawie skierowania wystawionego przez lekarza.

Skierowanie do szpitala może być wystawione również przez lekarza, który nie jest lekarzem ubezpieczenia zdrowotnego, np. przez lekarza leczącego „prywatnie”, bez umowy z NFZ.

W przypadku braku możliwości przyjęcia do szpitala w dniu zgłoszenia, pacjent jest wpisany na listę

oczekujących.

W przypadku zakwalifikowania pacjenta do leczenia w oddziale szpitalnym, a w szczególności do planowego leczenia operacyjnego, wykonanie niezbędnych badań diagnostycznych leży po stronie szpitala.

W czasie pobytu pacjenta w szpitalu lekarz POZ nie może wystawiać zleceń na środki pomocnicze i ortopedyczne, w tym na pieluchomajtki.

Nie może także ordynować leków, których konieczność zażywania wynika z przebiegu hospitalizacji. Przyjętemu pacjentowi szpital zapewnia bezpłatne leki oraz wyroby medyczne jeżeli są one konieczne do realizacji leczenia.

 

Transport sanitarny

 

Transport sanitarny jest realizowany na zlecenie lekarza\felczera ubezpieczenia zdrowotnego.

Transport bezpłatny przysługuje:

» osobom z dysfunkcją narządu ruchu uniemożliwiającą korzystanie ze środków transportu publicznego bez względu na schorzenie pacjenta;

» w przypadku konieczności podjęcia natychmiastowego leczenia w innej placówce leczniczej, wynikającej z potrzeby zachowania ciągłości leczenia.

Karetka pogotowia ratunkowego nie może być używana do transportu sanitarnego w ramach podstawowej opieki zdrowotnej. Istnieje bowiem ustawowy zakaz używania karetek pogotowia do innych celów niż ratunkowe.

Gdy ze zlecenia wynika, że osoba jest zdolna do samodzielnego poruszania się bez stałej pomocy innej osoby, ale wymaga pomocy innej osoby przy korzystaniu ze środków transportu publicznego lub

wymaga korzystania z pojazdów dostosowanych do potrzeb osób niepełnosprawnych.

Pacjent pokrywa wtedy 60% kosztów przejazdu środkami transportu sanitarnego.

Transport sanitarny w POZ

Skierowanie na transport sanitarny POZ wystawia lekarz podstawowej opieki zdrowotnej.

Transport sanitarny w podstawowej opiece zdrowotnej przysługuje pacjentom w następujących sytuacjach:

» kiedy zachodzi konieczność leczenia określonego schorzenia w innej

placówce leczniczej – z wyłączeniem stanów nagłego zagrożenia

zdrowia lub życia;

» dla zachowania ciągłości leczenia – gdy jest ono realizowane przez

lekarza POZ.

Transport sanitarny „daleki” w POZ

Z transportu „dalekiego” w POZ pacjent może skorzystać w następujących

sytuacjach:

» kiedy z przyczyn losowych pacjent musiał skorzystać z pomocy medycznej w szpitalu za granicą, a jego stan zdrowia w momencie wypisu ze szpitala jest stabilny, ale nie pozwala na samodzielny

powrót do domu. Taki transport jest realizowany od granicy Polski do miejsca zamieszkania pacjenta;

 

»kiedy z przyczyn losowych pacjent musiał skorzystać z pomocy medycznej w zagranicznym szpitalu, ale wymaga kontynuacji leczenia w kraju, a stan jego zdrowia pozwala na uzyskanie wypisu i nie ma

medycznych przeciwwskazań do przewozu ambulansem. W takim przypadku pacjent jest przewożony od granicy Polski do szpitala, który jest położony najbliżej jego domu i w którym możliwe jest

kontynuowanie leczenia.

»kiedy z przyczyn uzasadnionych medycznie pacjent musi korzystać ze świadczeń konkretnej poradni specjalistycznej oddalonej od miejsca zamieszkania pacjenta o więcej niż 120 km „tam i z powrotem”,

a ogólny stan jego zdrowia nie pozwala na samodzielne dotarcie do poradni. Transport przysługuje wtedy z miejsca zamieszkania pacjenta do najbliższego świadczeniodawcy, który udzieli mu świadczeń i z powrotem;

»kiedy pacjent musi ze względów medycznych korzystać z wysokospecjalistycznych świadczeń ambulatoryjnych, które realizowane są jedynie przez niektóre poradnie, do których

odległość z miejsca zamieszkania pacjenta przekracza 120 km „tam i z powrotem”, a ogólny stan zdrowia chorego nie pozwala na samodzielny dojazd do poradni. Transport przysługuje wtedy

od domu pacjenta do poradni i z powrotem;

Aby skorzystać z transportu sanitarnego „dalekiego” w POZ pacjent (jego rodzina albo opiekun prawny) powinien wystąpić z wnioskiem do dyrektora oddziału wojewódzkiego NFZ. Wniosek taki należy złożyć w oddziale Funduszu, do którego należy pacjent. Po rozpatrzeniu wniosku, dyrektor

oddziału Funduszu wyda pisemnie stosowną decyzję.